Ga naar de inhoud
Menu
Menu
Home
De behandeling
Tarieven
Informatie
Over Erik van Altena
Praktijkinformatie
Menu schakelen
Contact
Aanmelden
Veelgestelde vragen
Praktijk Informatie
Contact
Aanmelden
Contact
Aanmelden
Aanmelden
Aanmelden
Na ontvangst van onderstaand aanmeldformulier neem ik contact met je op.
Aanmeldformulier
Aanmeldformulier
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Email
Telefoonnummer
Geslacht
Vrouw
Man
Anders
Kun je kort aangeven welke klachten je bij mij wilt aanpakken?
Sinds wanneer heb je deze klachten?
Welk bezigheden in je bestaan wil je verbeteren of welke mogelijkheden of eigenschappen wil je (weer) opbouwen (dus welke krachten heb je)?
Zijn er omstandigheden en/of situaties (bijvoorbeeld in je werk, familie, relatie met partner, vrienden, enzovoort) die naar je mening invloed hebben gehad op het feit dat je klachten kreeg? Of die je klachten verergeren?
Ben je ooit eerder onder behandeling geweest bij een psycholoog?
Ja
Nee
Wanneer en voor welke klachten?
Heb je op dit moment één of meerdere lichamelijke ziektes?
Ja
Nee
Welke en sinds waneer?
Gebruik je medicijnen?
Ja, ik gebruik:
ja, ik heb het lijstje naar info@evanaltena.nl gemaild
Nee, (vrijwel) nooit
Nee, ik ben gestopt sinds:
Naam medicijn 1
Naam medicijn 2
Naam medicijn 3
Hoeveelheid
Hoeveelheid
Hoeveelheid
Hoe vaak
Hoe vaak
Hoe vaak
Eventuele opmerking
Geef aan wanneer je gestopt bent met welk medicijn(en)
Werk je?
Ja
Nee
Hoeveel uur per week?
Wat voor werk?
Sinds wanneer werk je niet meer?
Volg je momenteel een opleiding?
Ja
Nee
Welke opleiding volg je?
Ben je (gedeeltelijk) met ziekteverlof vanwege je klachten?
Ja
Nee
Sinds wanneer ben je met ziekteverlof?
Drink je wel eens alcohol?
Ja
Nee
Hoe vaak?
Sinds wanneer drink je geen alcohol?
Gebruik je drugs en/of cannabis?
Ja
Nee
Wat gebruik je? Hoe vaak? Sinds wanneer?
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
van neuroMedical Brain Care & Cure.
Versturen
